La malattia neoplastica maligna e la misura della stadiazione col sistema TNM – appunti

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oncologia-22-08-13

La radioterapia è una disciplina di nicchia, nel senso che siamo abituati a pensare ad una medicina con il bisturi e con i farmaci, ed è quindi più difficile immaginare una terapia con le radiazioni. Tramite questa lezione introduttiva avremo un’idea dei pro e dei contro del trattamento con le radiazioni.
La prima cosa importante capire è che quando si affronta un paziente, bisogna affrontarlo da un punto di vista olistico, ovvero bisogna considerare tutto. Le informazioni accademiche servono a poi capire qual è la migliore soluzione per un paziente che sarà diverso dagli altri. Nel caso del paziente neoplastico, la prima cosa da considerare è che tipo di malattia è la malattia neoplastica.

La malattia neoplastica maligna è una malattia che per definizione nasce da una parte e il più delle volte fa morire il paziente per un disseminazione a distanza da quell’origine. Una delle cose che dobbiamo capire quando ci troviamo di fronte ad un paziente che ha una diagnosi di neoplasia maligna è a che stadio di evoluzione è la malattia.

Lo stadio della malattia è una misura dell’estensione, ovvero ci permette di comprendere quanta malattia c’è e soprattutto quali distretti sono interessati. Il sistema di misura della stadiazione è il sistema TNM, ovvero la misura di T, cioè del tumore primitivo, la misura dell’estensione ai linfonodi, e la presenza o meno di metastasi a distanza che segna la sistematicità della malattia approvata dalla visualizzazione delle metastasi.

Sulla base della nostra valutazione possiamo capire per quel paziente cosa possiamo ottenere dalle terapie e qual è la terapia che dà il migliore apporto costo-beneficio. E’ facilmente intuibile che in un paziente in cui è possibile ottenere la guarigione, faremo il massimo che abbiamo a disposizione per aumentare le probabilità di successo; questo è valido soprattutto per le malattie localizzate o al massimo locoregionali. Esempio fondamentale è il cancro della mammella, in cui facendo una serie di valutazioni che riguardano la natura e l’estensione tramite stadiazione della malattia, è possibile utilizzare chirurgia, chemioterapia, radioterapia per dare il massimo di probabilità alla paziente di guarigione. Viceversa se si scopre che la paziente con lo stesso tumore ha già metastasi a distanza, le terapie locali come la chirurgia perdono di importanza e diventa piu importante la terapia sistemica sapendo però che sarà molto difficile che la paziente guarisca, anche se oggi soprattutto per il cancro della mammella si è riuscita ad allungare l’aspettativa di vita.

In questo ambito la radioterapia si può definire come quella branca clinica terapeutica che utilizza le radiazioni ionizzanti per il trattamento di pazienti affetti da neoplasie maligne, ma anche per alcune malattie non tumorali che comunque si giovano delle radiazioni.

Da un punto di vista pratico, siccome le radiazioni sono un elemento fisico, potrebbero essere infatti paragonati al bisturi che non riconosce tessuto sano da tessuto neoplastico, bisogna saperle indirizzare. L’utilizzo delle radiazioni prevede che noi cerchiamo di ottenere un grosso risultato di efficacia e di danno sul tessuto bersaglio tentando di preservare quanto piu possibile i tessuti che si trovano adiacenti al bersaglio, che saranno irradiati anche loro, minimizzando il danno.

Graficamente questa situazione si esprime con un grafico in cui si valuta la possibilità di ottenere un’efficacia clinica con la probabilità di ottenere un danno.

Con l’esperienza del passato dobbiamo tentare di metterci in una situazione di compromesso ottimale (finestra terapeutica) in cui prevediamo di avere una tossicità accettabilmente bassa e una probabilità di controllo di malattia accettabilmente elevata. Con le radiazioni questo tipo di ragionamento ha un significato maggiore perché in realtà non c’è un tumore che non può essere eradicato con le radiazioni; il problema è che non sempre è possibile utilizzare una dose che eradica il tumore perché ci troveremmo in una condizione di tossicità elevata. Quindi in questo caso la valutazione di quello che possiamo ottenere e quelloc he possiamo provocare di negativo è ancora piu importante, perché chiaramente con i farmaci conosciamo la tossicità limitante, che molte volte è molto più in la del massimo che il tumore può assorbire di farmaco, c’è una saturazione della quantità di farmaco che una cellula può contenere. Invece per le radiazioni non c’è saturazione perché è un agente fisico.

   
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