Che cos’è l’asma bronchiale – spiegazione di farmacia (appunti)

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Mappa concettuale asma bronchiale

L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da:
1) Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
2) Ostruzione bronchiale
3) Iper-reattività bronchiale
4) Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree.

Colpisce maggiormente gli uomini e negli ultimi 10 anni è aumentata del 20-30%

Cause:
– Nel mondo occidentale: maggior esposizione ad allergeni, minore frequenza di infezioni batteriche, stili di vita in ambienti interni, minore attività fisica, obesità, cattiva alimentazione.
– Nei paesi in via di sviluppo: maggior inquinamento atmosferico e all’interno delle abitazioni, maggior esposizione al fumo di sigaretta.

Patogenesi: esiste una predisposizione genetica su cui agiscono fattori inducenti e scatenanti.
Atopia = predisposizione a produrre una quantità eccessiva di IgE in risposta ai comuni Ag (antigeni) ambientali = allergeni. Viene considerata il principlae fattore di rischio per la comparsa di asma.
La maggior parte degli asmatici sono atopici, ma non tutti.
La prevalenza dell’asma aumenta con l’incremento delle concentrazioni sieriche delle IgE totali.
Predisposizione genetica: il controllo genetico della risposta immunitaria potrebbe essere regolato da geni localizzati sul MHC (complesso maggiore di istocompatibilità) è una reazione mediata immunologicamente.

Fattori inducenti: agendo su una sottostante predisposizione, determinano la flogosi cronica delle vie aeree e l’iper-redditività bronchiale (esagerata risposta dei bronchi). Includono: esposizione e sensibilizzazione verso allergeni, infezioni respiratorie nella prima infanzia, fumo passivo e inquinamento ambientale.

Schema asma bronchiale universita

Fattori scatenanti: inducono i sintomi; includono: allergeni, infezioni virali dell’albero respiratorio, pollutanti atmosferici, esposizione ad agenti ambientali, eserciio fisico (varia l’smolarità dei liquidi delle vie aeree che ne causa la restrizione), gravidanza, fattori psichici e reflusso gastro-esofageo.

Infiammazione: punto centrale dell’asma. È un meccanismo di difesa e quando persiste diventa patologica. Ad essa concorrono: fattori cellulari, la liberazione di numerose citochine e la presenza di numerosi mediatori chimici. La provocazione con allergeni inalati in pazienti allergici determina una risposta allergica precoce, seguita in alcuni casi da una risposta in una fase tardiva. La risposta precoce deriva dall’attivazione di cellule che portano IgE allergene-specifiche, specialmente mastociti.
Il legame delle IgE ai mastociti dà inizio ad una serie di eventi biochimici che risultano nella secrezione non citotossica di mediatori, derivanti da granuli preformati:

– Mediatori chemoattrattori (netrfili, eosinofili, basofili)
– Mediatori attivatori (istamina -> vasodilatazione, aumento permeabilità vasale)
Mediatori spasmogeni (istamina -> contrazione muscolatura liscia bronchiale)

Esistono forme non IgE mediate, ma IL – 5 mediate (asma Intrinsceco): permette l’accumulo di granulociti con un meccanismo indipendente dalla presenza di IgE.

Le caratteristiche dell’infiammazione, quindi, sono:

– Infiltrazione di eosinofili, neutrofili e linfociti
– Ispessimento della membrana basale
– Desquamazione epiteliale
– Iperplasia delle ghiandole mucipare
– Attivazione nervosa
– Ipertrofia della muscolatura liscia
– Vasodilatazione
– Formazione del tappo di muco
– Edema della muscosa

Meccanismo Neurogeno: altro elemento fondamentale. I mediatori chimici possono agire diretta
mente sulle vie aeree tramite questo meccanismo. Esso agisce sulla muscolatura liscia tramite:
– S. Simpatico (broncodilatazione attraverso noradrenalina)
– S. Parasimpatico (broncocostrizione attraverso Ach)
– S. Nanc (non andrenergico, non collingerico. Secerne Neuropeptidi ad azione broncodilatante o broncocostrittrice)

– Iperreattività bronchiale: presenza di un’esagerata risposta broncocostrttrice a numerosi stimoli endogeni ed esogeni, per cui ibronchi si restringono troppo facilmente ed in maniera eccessiva. Essa rileva la presenza di un’instabilità nella regolazione del tono broncomotore nei pazienti asmatici a causa dell’infiammazione cronica delle vie aeree.

Il quadro clinico è caratterizzato prevalentemente da:
– crisi di dispnea prevalentemente espiatoria perché aumentano le resistenze
– Respiro sibilante
– Sensazione di costrizione toracica
– Tosseprima secca e stizzosa, poi produttiva nelle fasi di sioluzione per espellere le sostanza infiammatorie
-Disapnea sopratutto di notte per attivazione del sistema parasimpatico broncocostrittore, per ristagno delle secrezioni o per RGE- reflusso gastro esofageo.
– Se il soggetto è atipico, possono esserci segni di mucosite.

Le forme cliniche principali sono:
– Asma estrinseco/allercigo
– Asma intrinseco
– Asma occupazionale

Asma allergico (tende a migliorare con l’età): gli antigeni/allergeni si legano agli anticorpi della class IgE posti sulla superficie dei mastociti tissutali e dei basofili circolanti, determinando la liberazione di istamina e di altri mediatori dell’infiammazione allergica. La degranulazione del mastocita, dopo il legame dell’allergene con le IgE, provoca la liberazione di:

. Mediatori a liberazione rapida (istamina, trombossani, fattori chemiotattici per eosinofili e neutrofili) responsabili delle reazioni acute, ma nache più fugaci come l’edema e il prurito.
– Mediatori a liberazione lenta (leucotrieni, interleuchine e fattori chemiotattici) che inducono e mantengono la reazione di infiammazione cronica.

Principali fonti allergiche: pollini, miceti, derivati epidermici di animali (cane, gatto, cavallo, bovino e ratto), acari della polvere, alimenti, veleno di imenotteri (ape, vespa, calabrone) farmaci beta-lattamici (pennicilline).

Asma intrinseco: l’insorgenza è più frequente nell’età adulta. Sono frequenti rinite (infiammazione aree interne del naso), ipertrofia dei turbinati (aree nasali), poliposi nasale.

Sono presenti anche:
– eosinfilia in sangue e secrezioni
– Sensibilità molto frequente ai farmaci

Asma occpuazionale: è indotta da un agente inalato nell’ambiente lavorativo e si presenta in modo simile alle altre forme. Possono essere distinti due tipi di asma occupazionale:

1) Con latenza -> i sintomi si manifestano dopo un periodo di esposizione all’agente causale, che si lega a proteine dell’organismo formando apteni.

2) Senza latenza > i sintomi compaiono immediatamente con l’esposizione all’agente (sostanze che causano l’irritazione o danno tossico dell’epitelio delle vie aeree)

Classificazione di gravità in base alle caratteristiche cliniche senza terapia:

1) Intermittente – > sintomi minori di una volta a settimana e piazioente asintomatico con normale PEF (Picco flusso espiratorio) tra gli attacchi più sintomi notturni meno di 2 volte al mese, VEMS > o uguale a 80%.

2) Moderato persistente -> sintomi maggiori di una volta a settimana, ma una volta al giorno più sintomi notturni più di 2 volte al mese più VEMS maggiore di 80%

3) Moderato persistente -> quaotidiani attacchi che limitano l’attività piùsintomi notturni maggiori di una volta a settimana più vems 60% – 80%.

4) Grave persistente -> sintomi continui più attività fsica limitata più sintomi notturni frequenti più VEMS minore o uguale a 60%.

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è suffciente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità.

Diagnosi: per identificare i fattori di rischio si eseguono le seguenti indagini:

-Valutazione allergologica approfondita

1) SPT – SKIN PRICK TEST (indagine di primo livello usando estratti allergenici standardizzati. Si basa sulla puntura, con apposite lancette, dell’avanbraccio e l’apposizione di estratti allergenici)

2) RAST – dosaggio IgE SPECIFICHE SIERICHE (esame di secondo livello. Consiste nella ricerca dell’IgE specifiche nel siero).
-Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite
– Valutazione della presenza di RGE
– Valutazione della presenza di intolleranza all’aspirina, ai conservanti alimentari e dei richi professionali

La diagnosi viene fatta anche tramite le prove di funzionalità respiratoria. Tramite la spirometria si controlla  la presenza di ostruzione:

– Ostruzione presente – > test reversibilità bronchiale
– Ostruzione assente -> test provocazione bronchiale aspecifico

Test reversibilità bronchiale: viene eseguito dopo l’inalazione di beta2-antagonisti -> se il VEMS msurato dopo l’inalazione del broncodilatatore supera il 15 -20% del valore misurato in condizioni di base, il test è positivo.

Test provocazione bronchiale aspecifico: serve ad individuare e quantificare l’iperreattività bronchiale aspecifica. È molto sensibile, ma poco specifico (uò essere positivo anche in corso di altre patologie, quali BPCO). Si usano 3 tipi di stimoli (farmacologici, agenti fisico-chimici, esercizio fisico/iperventilazione isocapnica di aria fredda). Il test è positivo quando dopo l’inalazione di dosi crescenti, il VEMS si riduce del 20%. Il parametro quantitativo è rappresentato dalla dose necessaria a determinare tale riduzione.

Monitoraggio: avviene tramite la misurazione del picco di flusso espiratorio dur
ante le variazioni diurne e notturne dell’ostruzione bronchiale. La variabilità quotidiana è espressa in %:
PEF Serale – PEF mattutino

È utile per verificare la risposta alla terapia. Serve anche per monitorare l’asma occupazionale e per prevenire i severi attacchi di asma. I valori normali del picco oscillano da 520 a 660 I/mi nell’uomo e da 440 a 500 I/Min nella donna.

Terapia: (antinfiammatori e broncodilatatori)

1) Intermittente -> nessun farmaco
2) Lieve persistente -> farmaci di contollo al bisogno (corticosteroidi, inalatori giornalieri)

3) Moderata persistente -> farmaci di controllo giornalieri (corticosteroidi, inalatori giornalieri, beta2-agonisti a lunga durata d’azione)
4) Grave persistente -> Farmaci di controllo giornalieri (corticosteroidi, inalatori giornalieri, beta2agonisti a lunga durata d’azione + antileucotrieni, corticosterodidi orali, beta2agonisti orale)

Basi razionali della terapia all’asma:

– Asma persistente è controllato meglio da una terapia quotidiana e continua

– L?entità e la frequenza della terapia farmacologica dipendono dalla severità della malattia

– L’obiettivo è la soppressione della flogosi bronchiale

– La terapia deve iniziare ad un livello più alto rispetto allo stato di salute del paziente e poi eventualmente deve essere ridotta a livello inferiore.

   
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